La presión
privatizadora aviva el debate sobre cómo mejorar el sistema sanitario
¿Deben ser
funcionarios los médicos?
Los expertos piden
despolitizar la gestión y alertan de los incentivos
Intervención quirúrgica en el
hospital público de La Princesa de Madrid. / ULY MARTÍN
La gestión privada de la sanidad es
más eficiente que la pública. Esta dudosa premisa —no hay ningún
estudio científico serio que corrobore la tesis—, junto al
argumento, entre otros, de que la mejora del sistema público es un reto
hercúleo del que es imposible no salir trasquilado han cimentado
ideológicamente una ofensiva destinada a entregar porciones de la sanidad
pública española a empresas privadas.
El mensaje podría ser: no merece la
pena gastar energías en la sanidad pública, despiecémosla y busquemos empresas
para que apliquen fórmulas de gestión privada. Unas compañías que, lícitamente,
tratarán de obtener beneficios económicos. Y que han protagonizado destacados casos
de puertas giratorias, que es como se conoce al tránsito del sector
público al privado de directivos que pasan de vigilar a las concesionarias a
trabajar para ellas.
El mayor ejemplo
de esta estrategia es la Comunidad Valenciana, una Administración
muy corta de músculo financiero para la que sin duda es un aliciente que sea la
concesionaria quien corra con las inversiones en nuevas infraestructuras. Pero
no han sido ajenas a esta filosofía Castilla-La Mancha o Madrid,
cuyo Gobierno ha
tenido que renunciar recientemente a sus planes ante la fuerte
oposición desatada en contra de la externalización de la gestión de
seis hospitales y una veintena de centros de salud.
Los últimos Gobiernos se han
mostrado remisos a reformar la sanidad pública —nada que ver con los recortes
y copagos teledirigidos
desde Bruselas e impuestos para cuadrar el déficit público—, pero también es
cierto que palabras como eficiencia, optimización de recursos, incentivos, buen
gobierno o transparencia, no tienen por qué ser ajenas al vocabulario de la
gestión pública, como destacan los especialistas consultados por EL PAÍS.
El sistema estatutario da independencia
Marciano Sánchez Bayle es portavoz de la Federación de Asociaciones
en Defensa de la Sanidad Pública
Un punto de partida es el concepto
de buen gobierno que, como apunta la Asociación de Economía de la Salud en el
documento Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance, “va
mucho más allá del cumplimiento de las leyes, obtener buenos resultados,
ausencia de corrupción, mala gestión o nepotismo”. También exige que “el
proceso de toma de decisiones responda a un conjunto de reglas consensuadas de
participación democrática, transparencia, responsabilidad, rendición de cuentas
y obediencia a códigos de conducta”.
Esta definición, que puede sonar a
un catálogo de buenas intenciones, no resulta tan teórica como pudiera parecer.
Por ejemplo, a la hora de ofrecer recetas para modificar el, para algunos,
rígido régimen estatutario, uno de los aspectos más polémicos relacionados con
la modernización de la sanidad pública cuando se plantea la posibilidad de
acabar con el médico o enfermera funcionario.
¿Es necesario que los médicos sean
funcionarios? ¿Por qué no puede el servicio de un hospital público seleccionar
directamente el perfil de profesional que se ajusta a sus necesidades y tener
que recurrir a las ofertas de empleo público (OPE)?
Para Marciano Sánchez Bayle,
portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad
Pública, no es preciso tocar la situación actual. “El sistema estatutario da
independencia a los profesionales, los protege, como a los jueces, de
injerencias externas y les permite ser agentes de la salud de sus pacientes, al
margen de presiones”.
Quizás haya margen de actuación
dentro del propio estatuto marco del personal de los servicios sanitarios para
desarrollar un sistema más flexible, como comenta José Manuel Repullo, jefe del
Departamento de Planificación y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de
Sanidad, que también destaca que “hay que profesionalizar y desfuncionarizar”.
O quizás no tenga sentido la figura actual. “Un médico no necesita ser
funcionario ni estatutario, lo que necesita es saber de medicina”, sostiene
Salvador Peiró, responsable de Investigación en Servicios de Salud del Centro
Superior de Investigación en Salud Pública (CSISP) de la Generalitat
Valenciana. La funcionarización solo tendría sentido en determinados cuerpos de
la Administración, como en la judicatura o las fuerzas de seguridad del Estado,
añade Juan Oliva, expresidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES).
La elección del gerente debería ser ajena a la
política
Juan Oliva es expresidente de la Asociación de Economistas de la
Salud
Un sistema rígido como el de la funcionarización
(horarios, retribuciones) organizado en torno a OPE para acceder a plazas fijas
dificulta algo tan aparentemente sencillo como la posibilidad de cubrir las
necesidades de los hospitales con los perfiles profesionales que precisa.
“Quizás el jefe del servicio necesita un facultativo especializado en poner
stent [tubos metálicos que evitan el bloqueo de las arterias] o un cardiólogo
internista y en la OPE el que más puntos tiene y elige la plaza es una persona
que sabe de insuficiencia cardiaca, pero no lo que necesita el hospital”, dice
Peiró.
¿Se podría eliminar el sistema de
OPE y la condición de estatutario? ¿Se podría generalizar el contrato laboral
no funcionario?
Esto acabaría en contrataciones
arbitrarias, para Sánchez Bayle. “Yo, que ya soy mayor, viví los concursos
descentralizados y entonces la plaza iba para el sobrino del jefe de servicio”,
explica.
Hay quien no opina lo mismo. “Es
complicado”, indica Joan Barrubés, director asociado del máster de gestión
sanitaria de la escuela de negocios Esade. “Ser funcionario blinda a los
profesionales de los avatares políticos, pero no estamos hablando de la
Administración del Estado, sino de un servicio [el sanitario] y aquí necesitas
muy buenos profesionales, elegir a los mejores y motivarlos para que no se
vayan”.
Las retribuciones variables rondan el 20% en
la gestión privada
Pero no todo valdría. Para Peiró,
no hay duda de que el médico “debe de defender los intereses de la persona que
atiende y no de quien le paga o de terceros”. Por eso, se podrían introducir
mecanismos que permitieran a los facultativos gozar de algún blindaje frente a
presiones externas similar al actual, según este especialista en gestión
sanitaria.
Oliva profundiza en esta idea. “Los
médicos han contado con estabilidad a cambio de renunciar a salario; seguro que
muchos profesionales accederían a modificar su estatus por un sistema de
incentivos y promoción que les permita más autonomía para alcanzar sus
objetivos”, apunta. “Las reglas de juego se pueden cambiar, pero a través de
una negociación en la que participen todas las partes y derive en un sistema de
garantías justo y objetivable para premiar el mérito”.
No solo eso. No tiene ningún
sentido centrar el foco solo en los profesionales. Si se retirara la condición
de funcionario, se debería cambiar también el método de selección de los
gerentes y directivos de los centros y departamentos de salud que —al contrario
de lo que sucede con los médicos— no son sometidos a ningún proceso de
selección. “La elección del gerente de un hospital debería de responder a los
mismos principios que el resto de profesionales: tener en cuenta el mérito, su
formación y experiencia, en un proceso de concurrencia abierta, evaluados por
un tribunal imparcial; no por afinidades personales o con un determinado
partido político”, indica Oliva. Ello evitaría trato de favor si las
contrataciones las hiciera directamente el hospital. “Habría que empezar por
aquí”, añade el expresidente de la AES.
Los incentivos son otro de los
lugares comunes en la comparación entre la gestión pública y la privada. En el
segundo caso, la retribución variable vinculada al cumplimiento de objetivos
(en torno al 20% del salario total) es muy superior a la de los trabajadores de
la red pública, (poco más del 5% en el caso de los centros de la Generalitat
valenciana). ¿Tendría sentido incrementar el porcentaje variable de los
trabajadores públicos? Quizás no bajo las fórmulas que se usan actualmente para
medir el rendimiento de los empleados. “Tras una experiencia de muchos años en
Reino Unido, vincular los incentivos a una larga lista de indicadores de
gestión en asistencia primaria ha cosechado un gran fracaso”, comenta Repullo.
Hay
centros con tasas de cesárea del 35%, pero el ciudadano lo desconoce
No es fácil vincular la calidad a
indicadores cuantitativos. Peiró pone el ejemplo de lo que sucedió con las
pautas que se trasladaron a los médicos de primaria de un sistema sanitario
autonómico respecto a la tensión arterial de sus pacientes. El criterio que se
fijó para premiar a los profesionales era mantener a los hipertensos en valores
por debajo de 140 / 90 milímetros de mercurio (mm/Hg). “Esto puede hacer que
los médicos centren sus esfuerzos en los que están más sanos, porque es más
fácil bajar a 140 a una persona que está en 145 que a quien está en 180, a los
que por más pastillas que des no los controlas” indica Peiró. “Así se centra la
atención en el bajo riesgo y olvidamos el alto riesgo”, añade. Tampoco se debe
primar por número de actos clínicos. “El primer principio de administración
sanitaria es no pagar por acto como tampoco hay que pagar al bombero por cada
fuego que apaga”, advierte Repullo. “Hay muchos peligros con los incentivos y
se pervierten con mucha facilidad”, añade Sánchez Bayle.
Los indicadores que se seleccionen
“deben ser lo suficientemente amplios para cubrir toda la actividad asistencial
y servir para orientar la organización sanitaria”, explica Peiró. Para Oliva,
los incentivos o la promoción profesional en la red pública deberían estar en
relación con el esfuerzo y la calidad del profesional, pero también es
partidario de establecer premios vinculados a fórmulas de mayor autonomía en la
gestión de los equipos clínicos.
“Hay políticas que se establecen
desde el nivel macro (precio del medicamento, arquitectura del sistema) y otras
de ajuste fino, gestión clínica, que solo se pueden conseguir con el liderazgo
y el apoyo de los profesionales; pero para ello hay que facilitar su labor y
reforzar su sentimiento de pertenencia al sistema. Esto se puede perseguir con
los incentivos apropiados; monetarios, puede ser, pero, especialmente, no
monetarios que premien la calidad del desempeño de la labor profesional”,
indica Oliva.
Otro aspecto esencial del buen
gobierno es la transparencia en la gestión. Y ahí, la sanidad pública española
tiene mucho camino por delante. De nuevo, se trata de un requisito con
implicaciones mucho más concretas de lo que aparentemente pueda implicar este
compromiso genérico. No es un fin en sí mismo, sino un instrumento de mejora asistencial.
Hay hospitales que arrojan tasas de
cesáreas superiores a las recomendaciones de la OMS. Y lo hacen año tras año,
sin que los gerentes de estos centros puedan o quieran remediarlo. Mientras la
OMS recomienda no superar el 10% o 15%, hay centros públicos instalados en
tasas superiores al 35%, con picos anuales del 40%. Otros, sin embargo, se
mantienen en un 20% o incluso por debajo, a pesar de depender de una misma
administración sanitaria.
Estos datos muestran enormes
variaciones en la práctica médica que no son del dominio público, con contadas
excepciones. Si lo fueran, probablemente los pacientes tratarían de evitar ser
atendidos en centros con peores resultados. Pero, además, los centros con datos
menos favorables se verían más exigidos y tratarían de mejorar sus cifras. “Si
eres evaluado, pones más empeño en acercarte a los resultados de los mejores,
comparas, quieres saber por qué los otros tienen mejores indicadores”, comenta
Oliva.
La comunidad que más ha avanzado en
este sentido es Cataluña, que difunde sus datos en una plataforma abierta: el
Observatorio del Sistema de Salud.
Más allá de estas cuestiones, los
especialistas plantean otras reflexiones. Por ejemplo, el desafío que representa
el incremento de pacientes crónicos y la necesidad de coordinar los sistemas
sanitarios con la dependencia, como destaca Oliva. “Estas cuestiones serán
clave en el futuro, pero no podemos retrasar por más tiempo estas políticas”.
Hay
que dejar a un lado el debate político e ideológico
Joan Barrubés es director asociado del máster de gestión sanitaria
de la escuela de negocios Esade
O la inviabilidad de una red
sanitaria integrada solo por hospitales bajo gestión privada. Repullo destaca
que este modelo solo se ha aplicado, tanto en la Comunidad Valenciana —en este
caso en departamentos de salud enteros— como en Madrid en lo que él llama
lanchas rápidas, es decir, centros comarcales de dimensiones pequeñas o medias,
que no tratan procesos de alta complejidad e integrados por plantillas jóvenes.
Cuestión distinta es lo que el profesor de la Escuela Nacional de Salud
denomina transatlánticos. Es decir, los grandes hospitales terciarios que
concentran las patologías más delicadas, la docencia y la investigación, de los
que difícilmente se podría obtener la rentabilidad económica a la que aspiran
las empresas concesionarias de la gestión privada.
Repullo también destaca la
importancia que podría tener el impulso a la gestión clínica, la agrupación de
especialidades clásicas, unas experiencias que ya se aplican en centros como el
hospital Clínic de Barcelona o el Virgen del Rocío en Sevilla, como forma de
“exprimir la potencialidad de la gestión pública” y ceder competencias de
autogestión a los profesionales, “aunque es difícil de hacer si estas
competencias no las tiene el hospital”, añade.
La crisis no pone las cosas
fáciles. Tampoco los recelos levantados por los movimientos privatizadores
entre el personal sanitario. “Se ha maltratado a los profesionales y la gente
está de uñas”, admite Repullo. “Quizás ahora sea el peor de los momentos, pero
cuanto más tiempo pase, también será peor”, añade.
Para Joan Barrubés, que también
dirige la consultora de salud Antares, las reformas son posibles. “Seguro que
sí, en otros países lo han hecho”. Aunque, comenta, es un proceso que “requiere
un planteamiento a largo plazo y dejar a un lado el debate político e
ideológico para conseguir un acuerdo de mínimos, algo que cuesta mucho”.
Una forma de comenzar podría ser
introducir fórmulas colegiadas en la dirección de los hospitales. Se trataría
de “despolitizar” el sistema y “crear modelos en los que no sea tan fácil que
los políticos estén al frente de las decisiones técnicas”, indica Repullo. El
sistema británico de salud ha desarrollado este tipo de estructuras, como los
hospital governing board, donde representantes sociales y del Ministerio de
Sanidad a partes iguales nombran y destituyen al gerente; y responden de la
gestión frente al Gobierno.
El gasto sanitario público por
habitante en España es de 2.244 euros (datos de 2011). En una lista de 34
países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico ocupa
el vigésimo lugar (la media es de 2.414 y el primero es EE UU con 4.066). Pese
a ello, España ocupa la cuarta posición en la clasificación relativa a la
esperanza de vida, solo superado por Suiza, Japón e Italia.
A pesar de destinar por persona
menos dinero para sanidad que la media de los países que forman parte de la
OCDE, el gasto público en farmacia en España es de los más altos. Respecto al
PIB representa un 1,2%, por encima de la media de los países más desarrollados,
que es del 0,8%. Es una tasa similar a la de Alemania o Irlanda; menor que la
de Grecia (1,9%) y muy superior a Noruega (0,3%).
En número de camas por 100.000
habitantes, España está a la cola, con 3,18; frente a la media de 4,96 en la
OCDE. En cabeza está Japón (13,40) y Corea del Sur (9,56).
Los datos de la OCDE indican que
un especialista de la red pública española cobra 2,3 veces el sueldo medio del
país, frente a las tres veces más que cobran los holandeses, 2,8 en Alemania o
2,2 en Francia, respecto a sus sueldos medios.
Fuente: www.elpais.com
No hay comentarios:
Publicar un comentario