La
Cobertura Universal de Salud según la OMS tiene como objetivo “asegurar que
todas las personas reciban los servicios de salud que necesitan, sin tener que
pasar penurias financieras para pagarlos”.
nuevatribuna.es | Por Oscar Lanza |
AIS-CODEDCO-IBFAN-FUNAVI (Bolivia)
| 07 Enero 2014 - 14:14 h.
La Cobertura
Universal de Salud (CUS/UHC) según la OMS (Organización Mundial de la Salud)
tiene como objetivo “asegurar que todas las personas reciban los servicios de
salud que necesitan, sin tener que pasar penurias financieras para
pagarlos”. Para que una comunidad o un país puedan alcanzar la
cobertura universal de salud se deben cumplir varios requisitos, a saber:
1. Existencia
de un Sistema Nacional de Salud (SNS) sólido, eficiente y en buen
funcionamiento, que satisfaga las necesidades de salud prioritarias con una
atención centrada en las personas proporcionando información y estímulos para
que se mantengan sanas y prevengan enfermedades, así como detectar enfermedades
tempranamente, disponer de medios para tratar las enfermedades, ayudar a los
pacientes mediante servicios de rehabilitación
2. Asequibilidad:
un sistema de financiación de servicios de salud, en el que las personas no
tengan que padecer penurias financieras para utilizarlos.
3. Acceso
a medicamentos y tecnologías esenciales para el diagnóstico y tratamiento
4. Dotación
suficiente de personal de salud bien capacitado y motivado para prestar servicios
que respondan a las necesidades de los pacientes, basadas en evidencia
científica.
EL BANCO
MUNDIAL (BM) :PROPUESTAS HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD
Desde que el
Banco Mundial (BM) a través de su Presidente Jim Yong kim, anuncio públicamente,
en Mayo 2013 durante la Asamblea Mundial de la Salud (AMS/WHA) que el tema de
Cobertura Universal en Salud (CUS/UHC), junto a educación, serian las nuevas
prioridades del BM, los no pocos críticos del BM manifestaron sus
temores que se trate de una estrategia orientada a aumentar el apoyo a
empresas privadas en la extensión de su oferta de servicios como parte del
mercado.
Si bien el
Sr. Kim fue bastante sincero en su análisis del historial del
Desarrollo Global en Salud desde la visón del BM, afirmando que "la
fragmentación de la acción sanitaria mundial ha dado lugar a ineficiencias , a
estructuras de ejecución paralelas, a la multiplicación de sistemas
de control y exigencias burocráticas de informes, donde los funcionarios de los
Ministerios de Salud se ven obligados a emplear al menos una cuarta parte
de su tiempo en gestión de solicitudes y en una suerte de desfile de buenas
intenciones con sus socios internacionales , mientras hay
gente que literalmente muere a causas de tales ineficiencias”, destacando
en contraste, como positivos, los esfuerzos hacia la CUS y las medidas
adoptadas por países como Ruanda (en cuanto a financiamiento basado en
resultados, por acuerdo entre financiadores y proveedores de servicios) )
y en México (con su estrategia de oportunidades de trasferencia de
efectivo para programas de salud) . Ambos modelos, por cierto, fuertemente
dependientes de “donantes” y/o ayuda externa, lo que llamo la atención de los
promotores del enfoque que deben ser los estados los que asuman responsabilidad
por la salud de sus poblaciones.
LA COBERTURA
DE SALUD EN BOLIVIA
En Bolivia,
buena parte de la cobertura en salud es dependiente de la “ayuda internacional”
y de la acción humanitaria. Por ejemplo los programas de control de la tuberculosis
(TBC,) VIH/SIDA, malaria, entre otros. En Bolivia el 10% más
pobre concentra apenas el 0.3% del ingreso nacional, mientras el 10%
más rico se beneficia del 47.2% del ingreso nacional. El índice de Gini
(expresión del coeficiente de Gini manifestado en porcentaje) es del orden de
0.5, que refleja, no solo ya una más que preocupante desigualdad e injustica en
la distribución de ingresos, si no en el acceso a la salud y en el
mejoramiento de la Determinantes Sociales de la Salud (DSS), cuyos resultados,
entre otros, son las enfermedades antes citadas.
Algunos
datos disponibles estiman que en Bolivia, el 70% NO goza
de un seguro de salud y se encuentra, en diferentes
grados, excluida de las prestaciones del Sistema Nacional de
Salud (SNS), principalmente por razones económicas (UDAPE-
OPS). Tan sólo 30% de la población tiene acceso al seguro a
corto plazo (Cajas de Seguro de Salud). Adicionalmente 12.5% está
protegida por el SUMI (Seguro Universal Materno Infantil que cubre madres y
niños hasta los 5 años) y el Seguro de Protección de Salud del Adulto Mayor
(SPAM) (que cubre mayores de 60 años. Así, el 57.5 % de los habitantes no tiene
ningún tipo de seguro y al enfermar recurre a sus propios recursos para la
atención médica (MSD Bolivia, Sept- 2010 – J. Gemio) y si no tiene
recursos ¿ su Derecho a la Salud y a la Atención en Salud y al auxilio
sanitario no resulta bajo cuestionamiento?. Es
importante diferenciar sin embargo lacobertura real
de la cobertura formal (3).
¿COBERTURA
UNIVERSAL DE SALUD O SISTEMAS DE SALUD UNIVERSALES?
Los datos
precedentes invitan al análisis y al debate, no solo en Bolivia, si no en el
escenario internacional sobre si las reformas de salud planteadas deben estar
orientadas a la cobertura universal o a construir sistemas de salud universales. El
tema no solo es apasionante, si no que exige respuestas claras por la
responsabilidad ética y pública que representa.
El
Prof. David McCoy David de la Universidad Queen Mary (Londres UK), el
Movimiento para la Salud de los Pueblos (MSP/PHM), entre otras
instituciones, detectaron, sobre este tema, cierta ambigüedad en la
posición del BM, pues la propuesta de Cobertura Universal de Salud,
inicialmente bien intencionada, podría estar orientada a asegurar
continuidad a la conocida alineación histórica del BM, hacia la
privatización y comercialización de servicios de salud. Hacemos votos
para que no sea así. Sin embargo el énfasis que el Sr. Kim otorga
a la “financiación basada en el rendimiento” ejemplificando el caso de
Ruanda, resulta una preocupante señal del BM en la intención de adoptar
un enfoque limitado de la salud, propuesta por algunos influyentes donantes,
con el riesgo en tal caso, de dificultar el genuino desarrollo de los
Sistemas Nacionales de Salud (SNS).
Por ello,
los activistas de Derechos Humanos, las Acciones de lucha Contra la Pobreza en
el Reino Unido (UK) y otros a nivel Internacional (GCAP – Global Call
Against Poverty) llaman la atención que hay diferencias
substanciales entre la perspectiva del BM y las de la OMS. Para la OMS es
claro que la cobertura universal de salud ( CUS/UHC) no significa"
paquetes de prestaciones mínimas “, mientras que las estrategias del BM
han estado promoviendo estas como modelo , desde hace más de 20 años a
pesar de las criticas de estas organizaciones, que demandan un enfoque integral
de la Salud.
SALUD:
¿ABRIENDO PUERTAS AL SECTOR PRIVADO?
Algunos
expertos sostienen que en el presente escenario donde se cuida mas “la salud
del mercado” que la salud humana, ya no hay remedio y que “el futuro está en la
sanidad privada”. Se arguye que "los recursos son finitos, y
especialmente en los países pobres, donde los escasos recursos disponibles no
permitirían llegar a la Cobertura Universal de Salud (CUS/ UHC) en el corto
plazo", remarcando la necesidad de modelos de financiación de la
salud en base a más estrictos "análisis de costo efectividad "
para evaluar los costos de las intervenciones médicas, proponiendo seleccionar
solo "paquetes de costo/beneficio especifico" que serían financiados
públicamente.
En tal caso,
los pacientes que requieren acciones o intervenciones que estén por fuera del
“’paquete mínimo” tendrían que pagar de su bolsillo los mismos, o bien
resignarse a no beneficiarse de tales intervenciones, por más que tengan
probado respaldo medico científico. Este enfoque resulta muy
"atractivo" para el sector privado, siempre dispuesto a
ofertar en el mercado nuevas prestaciones, aun sin fundamento científico
suficiente y mejor si no están previstas como “paquete mínimo”. Así en
nombre de la “Salud” se expanden los negocios.
Hay que
tomar en cuenta que los proveedores privados de salud no siempre cuentan
con los mejores recursos humanos, mientras, usualmente el sector público si los
tiene por su vasta experiencia y experticia, auxiliando a la mayoría de la
población que no puede acceder a los prohibitivos servicios privados y que
busca masivamente auxilio en el sistema público, debido a sus modestos
presupuestos. Los proveedores privados por ello se concentran en las ciudades,
donde tienen más clientes y están ausentes en zonas rurales, remotas y de
difícil acceso, donde los pobres no resultan atractivos para sus
inversiones y donde, usualmente, los servicios básicos
y esenciales de primera línea , están ausentes.
NUEVO
ENFOQUE DEL BM : ¿COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD CON EQUIDAD?
En una
reunión de alto nivel celebrada en Tokio (Japon) a principios
de Diciembre 2013 , según Global Health Check” en artículo de Ceri
Averill (1) consejera de OXFAM (GB) titulado “Cobertura Universal de
Salud: Porque los esquemas de aseguramiento en Salud dejan a los pobres
Postergados? “, se afirma que el Presidente del Banco Mundial (BM) Jim
Yong Kim, inequívocamente sostuvo "el logro de la
cobertura universal de la salud con equidad, en materia de salud,
son fundamentales para alcanzar los objetivos globales del BM para acabar
con la pobreza extrema hasta el año 2030 y impulsar una prosperidad compartida
" . Ciertamente la inclusión del criterio de equidad
resultaría una nueva perspectiva y avance significativo en la nueva
orientación del BM. El énfasis del Sr. Kim en cuanto a equidad y
la necesidad de priorizar las políticas que redistribuyan activamente los
recursos y reducir las disparidades en cuanto a cobertura de salud marca
un punto de inflexión crucial y bienvenido de parte del Banco
Mundial (BM) .
Oxfam
(UK) en un artículo reciente, argumenta claramente que las reformas
hacia la Cobertura Universal en Salud (CUS/ UHC) deben ser explícitas sobre la
importancia de reducir la desigualdad e inequidad en el acceso a los
servicios de salud, para que todos tengan la misma protección social,
financiera y el acceso a la misma gama de servicios de salud de alta calidad,
sin discriminación y de acuerdo a la necesidad de cada uno y no
solo en base a su capacidad de pago. El principio de equidad debe
ser planteado de manera firme y decidida en todas las reformas de salud y
de los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) como un punto vital , no
solo como compromiso de parte de los gobiernos, sino también de los
donantes, filántropos y nuevos actores en el sector salud, para asegurar
genuinamente que los menos favorecidos, vulnerables pobres se beneficien de
pasos concretos en el camino para alcanzar cobertura universal de salud,
con equidad y mayor justicia social, en el ejercicio pleno del Derecho a la
Salud, siendo necesario fortalecer los Sistemas de Salud.
El resultado
más importante de la conferencia en Tokyo (2013), fue el lanzamiento de
un marco propuesto en forma conjunta por la OMS y el BM para dar
seguimiento a los avances hacia la Cobertura Universal de salud (CUS/UHC)
, estableciendo compromisos claros para medir por ejemplo, la reducción
de pagos del propio bolsillo de los usuarios (gasto catastrófico) al
momento de buscar y recibir atención sanitaria y para medir el impacto de
las medidas tendientes a mejorar el acceso a servicios de salud para los
pobres, con dos nuevos objetivos globales:
a) Reducir a
la mitad el número de personas empobrecidas por los pagos de atención médica de
100 millones de personas a 50 millones para el año 2020 y eliminar el problema este problema para el año
2030.
b) Duplicar
el número de personas pobres ( el 40% más pobre) para que tengan acceso a
servicios de salud para el año 2020 - aumentando su acceso del 40% al 80
%.
Estos
objetivos y plazos claros resultan medidas alentadoras de parte del BM , pero
surge la pregunta ¿por qué establecer un 80 % como objetivo, en lugar del 100%?
. Si el Banco toma en serio estos objetivos, los mismos deben ser
monitoreados anualmente según el nuevo marco del mandato del BM,que
actualmente se encuentra en fase de negociación, debiendo indicar ¿qué
medidas adoptara el BM para rendición de cuentas a los
beneficiarios y hacia la sociedad civil?. Actualmente los pagos de los
usuarios del SNS parecen plantearse como el “método más equitativo” de
financiación de los servicios de salud , que continúan en vigencia en la
mayoría de los países pobres, pero que de los que no pueden pagarlos…..?. Tres
personas cada segundo resultan víctimas, sumidas en la pobreza a causa de
estos gastos de bolsillo o catastróficos provocados por el pago de bolsillo.
COBERTURA
UNIVERSAL DE SALUD: ¿FORTALECIENDO LA RESPONSABILIDAD DEL ESTADO O DEBILITÁNDOLA?
Es cierto
que el apoyo de los donantes y/o filántropos para la financiación de la salud,
en ciertos países resulta crucial por la pobreza en que se encuentran, así como
su aporte para la eliminación del pago de bolsillo. También es cierto que
las contribuciones de los donantes se han mantenido inaceptablemente bajas,
particularmente en los últimos años debido a la crisis financiera internacional
y aun si no fuera este el caso ¿no son los estados que debería
asumir más responsabilidad para reducir estos pagos buscando disminuir
las injustica en salud y lograr más equidad en el auxilio sanitario?. Si bien
para ciertos países este planteamiento resulta muy difícil, lo contrario
llevaría a la reflexión si no existe el riesgo que los donantes terminen
reemplazando las obligaciones que corresponden al estado y así perpetuar
la dependencia de ellos y el paternalismo?. Esto depende del contexto de
cada país, pues hay países tan empobrecidos, que si los donantes no
intervienen, el acceso a la salud sencillamente no estaría disponible.
Pero ese no es el caso de todos los países en vías de desarrollo como Bolivia,
donde el estado si está en condiciones de hacerlo debido a la bonanza actual de
sus finanzas, que le ha permitido, por ejemplo , disponer que el 2013 se pague
un “doble aguinaldo” (con una inversión superior a los USD 1.000 millones,
cifra muy cercana a la inversión y/o l presupuesto anual destinado por Bolivia
a las acciones de salud) . Esta medida ha favorecido ciertamente a
los empleados “formales”, mientras que el 70% de la población que vive del
trabajo ”informal” no se beneficio de este segundo aguinaldo, que ha
contribuido de alguna manera a agudizar la inequidad.
CONCLUSIONES:
· La
Cobertura Universal en Salud requiere un enfoque de mayor Justicia
Social, Equidad e integralidad
· Es
muy incierto lograr cobertura Universal si no se fortalecen los Sistemas
Nacionales de Salud (SNS) para que resulten universales
· Solo
con SNS sólidos, que tengan un fuerte enfoque de Derechos Humanos, equidad, con
una visión humanista y de eficiencia racional, que inspiren confianza en
su buen funcionamiento, conducido por
recursos humanos con suficiente formación, entrenamiento,
trayectoria, sensibilidad y responsabilidad social, capaces
de dar respuesta oportuna a las necesidades sentidas de salud de su
comunidad, identificando prestaciones centradas en las personas, antes
que en el rendimiento y el mercado, proporcionando
información independiente para empoderar a los ciudadanos a fin
de mantenerlos sanos , promoviendo la salud, la prevención de riesgos y/o
enfermedades, las Determinantes Sociales de Salud (DSS) antes que
solo encarar acciones de diagnostico y/o curativas, reparadoras,
asistenciales, comprometidos en asegurar una accesibilidad y
asequibilidad racional, para que las personas no tengan que ser víctimas
de la injusticia, discriminación y padecer las penurias financieras al
buscar auxilio sanitario, fundamentadas en un enfoque
integral, se puede alcanzar la ansiada cobertura universidad y el ejercicio del
Derecho a la Salud.
· En
el marco de alcanzar los objetivos del milenio post 2015 (ODM/MDGs)
globales y los planteados por el BM para acabar con la pobreza extrema
hasta el año 2030 e impulsar una prosperidad compartida , las
declaracionesdel Sr. Kim en cuanto a salud y equidad y la necesidad de
priorizar las políticas que redistribuyan activamente los recursos y
reducir las disparidades en cuanto a cobertura de salud , ciertamente
resultan esperanzadoras y marcarían un punto de inflexión
crucial de parte del Banco Mundial (BM)
· De
decidir el BM al romper con la tradicional historia y jugar en adelante
un papel proactivo en ayudar a los gobiernos a eliminar las tasas de pago de
parte de los usuarios (pacientes) y buscar formas de recaudar y
distribuir los ingresos destinados a salud de manera equitativa y con mayor
justicia social, contribuiría significativamente al ejercicio del Derecho a la
Salud, a la Salud Global y a los esfuerzos para desarrollar la “Convención
Marco de Salud Global” (FCGH).
·
Sería deseable que el BM sea mucho más claro sobre sus propuestas en
cuanto a los pagos, contribuciones y cuotas de los usuarios, que no deberían
ser sustituidos por “esquemas de seguros de salud preferenciales o
privados” que han demostrado priorizan a las clases más favorecidas y/o
aventajadas, para que tengan un mas
“fácil acceso”, mientras las personas demasiado pobres no los
pueden pagar.
· Oxfam
demuestra, que los países que más progresos han hecho hacia la
Cobertura Universal en Salud (CUS/ UHC) han priorizado el gasto (o más
bien: inversión en salud) en cubrir tal gasto en base a impuestos
generales o bien combinado con los impuestos de nóminas (planillas de
pago) en el sector formal, además del aporte de la “ayuda
internacional”.
· La
cobertura de salud para todos debe rescatar la filosofía, el contenido y
la estrategia de la Atención Primaria Integral de Salud . Esto
se interpondría en el marcado contraste con su anterior énfasis
histórico en intervenciones “básicas”, “selectivas”, o “mínimas" o
paquetes selectivos de atención en salud.
· Esperamos
que los líderes del mundo escuchen el claro llamado del Banco Mundial (BM) y de
la OMS hacia la Cobertura Universal de Salud (CUS/UHC) con equidad. Esto
es algo que todos los líderes del mundo deberían adoptar, como posición
firme, en las negociaciones sobre la Agenda de Desarrollo del
Milenio Post- 2015.
Por Oscar
Lanza | Fundador AIS-CODEDCO-IBFAN-FUNAVI (Bolivia)
Referencias:
1) Global Health Check, PHM- Ceri
Averill (OXFAM (GB) -, New World Bank and WHO targets announced on
health coverage for the poorest 40% -globalhealthcheckblog@gmail.com- UK December
18, 2013
2) Breton Woods Project - Critical
Voices on the WB and the IMF – “A Healthy Step forward? WB otlines
vsion for Health Care - http://www.brettonwoodsproject.org/2013/06/art-572644/
- 26 June 2013
3) E.Aillon
Teran - “Bases tecnicas y Financieras del Ssitema Unico de Salud en
Bolivia” OPS (Bolivia), 2013
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